|
(このページをプリントアウトしてご注文用紙としてお使い下さい）
開国堂 お客様注文用紙：FAXオーダーシート（FAX番号：072-983-7233）
お問合せの際には、必ずサイト名をご記入下さいますようお願い致します。
また、弊社より折り返しご連絡をさせて頂く場合がございますので、
ご連絡の取りやすいお電話番号をご記入くださいますようお願い致します。
| 【 申込人氏名 】（必須） |
（ひらがなでご記入ください） |
| 【 郵便番号 】（必須） |
|
| 【 お送り先都道府県 】（必須） |
|
| 【 お送り先住所 】（必須） |
（番地、アパート、マンション名、部屋番号） |
| 【 お送り先住所のふりがな 】（必須） |
（ひらがなでご記入ください）
|
| 【 振込名義人氏名 】 |
（申込人氏名と同じ場合は空白で結構です）
|
| 【 TEL 】（必須） |
（ ） |
|
【 FAX 】
|
（ ） |
| 【 お問合せ、通信覧 】 |
|
|
【 ご注文商品名 】
|
【 個数 】
|
| １ |
|
|
| ２ |
|
|
| ３ |
|
|
| ４ |
|
|
| ５ |
|
|
※商品名は容量、錠数まで正確にご記入ください。
※商品名・最新価格について詳しくは弊社ホームページ（http://www.kaikokudo.com/）でご確認ください。 |
|
【免責のご確認】
|
<誓約文>
| 海外医薬品の服用は私自身の責任において行うものであり服用に際し例え如何なる問題が発生しようとも、
貴社には一切の責任を問わないものとする。 |
| 同意する ／ 同意しない |
|
|
【ご連絡欄】
（この欄は弊社からのご連絡に使用いたしますので、お客様のご記入は必要ございません。）
|
□
□ |
受信いたしました。 入金確認後発送手配いたします。
【備考】
入金確認いたしました。 到着予定は 後です。
【備考】 |
|
| 開国堂 |
189 Thanalai, Wiang, Mueng, Chiangrai THAILAND 57000
TEL:072-980-7955 FAX:072-983-7233 |
| お支払いは・・・ [銀行振込] |
三菱東京UFJ銀行
|
枚岡(ヒラオカ)支店 |
普通 １３９５２３５ |
アイグループ株式会社 |
| |
みずほ銀行
|
枚岡(ヒラオカ)支店 |
普通 １０３５９５３ |
イートラスト |
| |
三井住友銀行
|
新石切支店 |
普通 １４６９７８４ |
アイグループ株式会社 |
| |
りそな銀行
|
瓢箪山(ヒョウタンヤマ)支店 |
普通 ００３９７０７ |
イートラスト |
|
|